Американская ассоциация эндокринных хирургов (AAES)
Руководство по хирургическому лечению заболеваний щитовидной железы было опубликовано в журнале Annals of Surgery в марте 2020 года. Здесь представлена краткая выдержка.
Первоначальная оценка
Оценка состояния щитовидной железы должна включать в себя вопросы об анамнезе жизни и заболевания, семейном анамнезе, клинических проявлениях и симптомах. Предоперационное физикальное обследование должно включать оценку голоса.
Тиреотропный гормон (ТТГ) следует исследовать у пациентов с узловыми заболеваниями щитовидной железы. В определенных обстоятельствах могут быть полезны дополнительные лабораторные исследования.
Визуализация
Диагностическое ультразвуковое исследование (УЗИ) следует проводить всем пациентам с подозрением на узлы щитовидной железы.
Ультразвуковая оценка центральных и латеральных компартментов лимфатических узлов с обеих сторон должна проводиться при предоперационном обследовании пациентов с цитологическими признаками карциномы щитовидной железы и может быть выполнена при предоперационном обследовании пациентов с неопределенными цитологическими признаками.
У отдельных пациентов с подозрением на прогрессирующий локо-регионарный рак щитовидной железы по клиническим данным дополнительно к ультразвуковому исследованию перед операцией должна выполняться компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) с внутривенным контрастированием.
Диагностика с помощью тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии
Показания к проведению тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) должны соответствовать установленным рекомендациям по характеристикам, размерам и клиническим результатам. При подозрении на поражение шейных лимфоузлов по данным УЗИ ТАПБ должна быть выполнена, если ее результаты изменят план лечения.
В большинстве случаев показания и необходимость ТАПБ могут быть оптимизированы с помощью рекомендаций, цитологическое исследование может выполняться с или без с быстрой оценки полученного материала.
Система Bethesda по оценке цитологии щитовидной железы должна использоваться для диагностики и стратификации риска злокачественных новообразований узла щитовидной железы.
Молекулярная диагностика
Если тиреоидэктомия предпочтительна по клиническим показаниям, то молекулярная диагностика не требуется.
Когда необходимость в тиреоидэктомии неясна после оценки клинических данных, данных визуализации и цитологического исследования, молекулярная диагностика может рассматриваться в качестве дополнительного диагностического исследования узлов с неопределенными цитологическими данными.
Точность молекулярной диагностики зависит от частоты исследований злокачественных новообразований в учреждении и должна быть обсуждена на местном уровне для оптимальной экстраполяции результатов на риск развития рака щитовидной железы.
Показания, объем и результаты хирургического вмешательства
У пациентов с узлами щитовидной железы, зобом или тиреоидитом, которые испытывают локальные симптомы компрессии или у которых регистрируется прогрессирующее увеличение щитовидной железы, должна быть рассмотрена тиреоидэктомия.
Тиреоидэктомия является одним из нескольких вариантов лечения гипертиреоза и должна быть предпочтительно рассмотрена, когда радиоактивный йод или медикаментозная терапия противопоказаны или нежелательны.
Для узлов, цитологически классифицированных как Bethesda III, клинические факторы, радиологические особенности и предпочтения пациента должны лежать в основе принятия решения о повторной биопсии, молекулярной диагностики, диагностической тиреоидэктомии или наблюдения.
Диагностическая тиреоидэктомия, молекулярная диагностика и их комбинация являются приемлемыми вариантами для пациентов с узлами, цитологически классифицированными как Bethesda IV.
Тиреоидэктомия показана при узлах щитовидной железы >1 см, цитологически классифицированных как Bethesda V или VI.
Когда это возможно, тиреоидэктомия должна быть выполнена хирургом с большим опытом тиреоидных операций.
Антимикробная профилактика не является необходимой в большинстве случаев стандартной открытой операции на щитовидной железе.
Перед тиреоидэктомией при отсутствии противопоказаний следует рассмотреть однократное предоперационное введение дексаметазона для уменьшения тошноты, рвоты и боли.
Если для лечения болезни Грейвса выбрана хирургическая тактика, то перед операцией пациент должен достичь клинического эутиреоза. Перед операцией можно рассмотреть возможность применения йодида калия.
Пациенты с шунтированием желудка должны быть проинформированы о более высоком риске развития тяжелой послеоперационной гипокальциемии после тотальной тиреоидэктомии или завершающего этапа тиреоидэктомии.
Перед операцией на щитовидной железе по поводу болезни Грейвса уровни кальция и 25-гидрокси витамина D могут быть оценены и восполнены, также могут быть добавлены профилактические дозы соответствующих добавок.
Профилактика венозной тромбоэмболии должна проводиться у отдельных пациентов с высоким риском венозной тромбоэмболии после тиреоидэктомии.
Первичная тиреоидэктомия
Сосуды верхнего полюса должны быть перевязаны близко к капсуле щитовидной железы, чтобы избежать потенциального повреждения наружной ветви верхнего гортанного нерва.
Возвратный гортанный нерв должен быть идентифицирован, чтобы помочь сохранить его.
Рассечение должно быть выполнено вдоль капсулы щитовидной железы, чтобы помочь сохранить паращитовидные железы. Если паращитовидная железа не может быть сохранена, следует провести аутотрансплантацию паращитовидной железы.
Периоперационная тканевая диагностика
Стержневая биопсия иглой должна использоваться редко при первоначальной оценке узла щитовидной железы.
Интраоперационная патологическая оценка тканей щитовидной железы должна проводиться только в тех случаях, когда предоставляемая ею информация имеет высокую вероятность изменения операционного процесса.
Интраоперационная патологическая оценка имеет значение для идентификации паращитовидной ткани. Она имеет значение для идентификации метастазов шейных лимфоузлов, когда полученная информация может изменить объем операции.
Диссекция лимфатических узлов
Во время первичной тиреоидэктомии по поводу папиллярного рака щитовидной железы следует оценить центральный компартмент на наличие подозрительной лимфаденопатии. При наличии клинического метастазирования или метастазирования по данным визуализации (т. е. макроскопической патологии) рекомендуется центральная диссекция лимфатических узлов.
Компартмент-ориентированная терапевтическая латеральная диссекция лимфатических узлов рекомендуется для латеральных шейных лимфатических узлов. Профилактическая латеральная диссекция лимфатических узлов не показана при папиллярном раке щитовидной железы.
Одновременная паратиреоидэктомия
У пациента, проходящего обследование перед операцией на щитовидной железе, также должна оцениваться гиперкальциемия.
Пациентам, перенесшим первичную тиреоидэктомию, у которых диагностирован первичный гиперпаратиреоз, следует одновременно проводить паратиреоидэктомию.
Оценку гиперпаратиреоза рекомендуется проводить пациентам, планирующим операцию на щитовидной железе, имеющим первичный гиперпаратиреоз в семейном анамнезе.
Гипертиреоидные состояния
У пациентов с офтальмопатией Грейвса средней и тяжелой степени тотальная тиреоидэктомия должна рассматриваться как лечение первой линии.
Из-за более высокого риска и большей технической сложности тиреоидэктомия при болезни Грейвса предпочтительно должна выполняться тиреоидным хирургом с большим опытом.
Зоб
При показаниях к хирургическому вмешательству для лечения двустороннего зоба предпочтительна тотальная тиреоидэктомия. Если контралатеральная доля не поражена, для лечения одностороннего зоба рекомендуется лобэктомия с удалением перешейка.
Визуализация зоба во время операции рекомендуется, если есть подозрения на субстернальный компонент.
При выполнении операций по поводу субстернального зоба рекомендуется хорошая коммуникация, подготовка и сотрудничество опытных хирургических и анестезиологических бригад.
Дополнения и подходы
Хотя мониторинг возвратного гортанного нерва не предотвращает его повреждение, он безопасен и может помочь хирургу во время первичной или повторной тиреоидэктомии.
Во время плановой тотальной тиреоидэктомии или после завершения первичной лобэктомии, если мониторинг возвратного гортанного нерва предполагает потерю его функции, хирург может рассмотреть вопрос о прекращении операции для возможного завершения позже.
Быстрое исследование паратиреоидного гормона во время или после тотальной или завершающей тиреоидэктомии может помочь в ведении пациентов с риском развития гипокальциемии.
Тиреоидэктомия через удаленный доступ должна выполняться только у тщательно отобранных пациентов и только опытными хирургами.
Ларингология
На консультации перед операцией тиреоидэктомии хирург должен раскрыть пациенту вероятность и последствия постоянной дисфункции голосовых связок.
Перед тиреоидэктомией следует провести исследование гортани у пациентов, у которых по оценке хирурга были выявлены аномалии голоса, ранее существовавшие заболевания гортани, предшествующие операции группы риска или местно-распространенный рак щитовидной железы.
Во время послеоперационного визита должна проводиться оценка голоса.
У пациентов с известной или предполагаемой новой дисфункцией возвратного гортанного нерва или аспирацией после тиреоидэктомии следует проводить исследование гортани.
При выявлении или подозрении на нарушение движения голосовых связок рекомендуется раннее направление пациента к ларингологу.
Семейные формы рака щитовидной железы
Генетическое тестирование зародышевой линии должно включать в себя предтестовое и послетестовое консультирование опытным врачом.
Дифференцированный скрининг рака щитовидной железы следует проводить у лиц из группы риска из семей с тремя или более заболевшими родственниками первой линии родства.
Все пациенты с диагнозом медуллярный рак щитовидной железы должны пройти генетическое тестирование на наличие мутации в зародышевой линии RET.
Пациентов с диагнозом множественная эндокринная неоплазия (MEN) 2А или 2B должна вести опытная многопрофильная медицинская бригада.
Послеоперационный уход и осложнения
Первая линия обезболивания после тиреоидэктомии должна состоять из неопиоидных и нефармакологических методов лечения, а также обучения пациентов. Если опиоиды назначаются для лечения послеоперационной боли, то следует назначать самую низкую эффективную дозу опиоидов немедленного высвобождения (< 10 пероральных эквивалентов морфина).
Пациентам с более высоким риском развития гематомы шеи следует рассмотреть возможность ночного наблюдения после тиреоидэктомии.
Пациенты с подозрением на гематому после тиреоидэктомии должны быть немедленно обследованы с соответствующим вмешательством по показаниям.
Если во время тиреоидэктомии происходит одностороннее рассечение возвратного гортанного нерва, следует попытаться восстановить его.
Для предотвращения или лечения послеоперационных симптомов гипокальциемии после тотальной или завершающей тиреоидэктомии следует рассмотреть возможность приема добавок кальция, витамина D или обоих.
Пациенты со значительной посттиреоидэктомической гипокальциемией должны получать пероральный кальций в качестве терапии первой линии, кальцитриол по мере необходимости и внутривенный кальций в тяжелых или рефрактерных ситуациях.
Лечение рака
Активный протокол наблюдения за папиллярной микрокарциномой щитовидной железы может подойти для тщательно отобранных, информированных и комплаентных пациентов.
В лечении рака щитовидной железы следует использовать валидированную систему послеоперационного стадирования, такую как TNM (The Tumor, Node, Metastasis - опухоль, узел, метастазы), разработанную и принятую Американским объединенным комитетом по исследованию рака AJCC.
Завершающая тиреоидэктомия должна быть рассмотрена при заболевании высокого риска или при показаниях к послеоперационной лучевой терапии.
Тотальная тиреоидэктомия должна быть выполнена пациентам, проходящим профилактическую тиреоидэктомию по поводу медуллярного рака щитовидной железы.
Повторная операция
Отдельные пациенты со стабильными, малообъемными персистирующими или рецидивирующими метастазами в лимфатические узлы могут активно наблюдаться.
Ссылки на источник
